Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/php/base.php on line 444
Достижение клинико-электроэнцефалографической ремиссии при юношеской миоклонической эпилепсии. Аспекты фармакотерапии. Результат работы областного эпилептологического центра
ЗДЕСЬ ВЫ ЧИТАЕТЕ НОВОСТИ С ДРУГИХ САЙТОВ. У Вас есть новость, которую хотите разместить? Присылайте на clinvest@mail.ru





Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/include/top.php on line 80

Достижение клинико-электроэнцефалографической ремиссии при юношеской миоклонической эпилепсии. Аспекты фармакотерапии. Результат работы областного эпилептологического центра

Журнал: Клиническая эпилептология, 2011 г.
Раздел: Оригинальные статьи и обзоры
Автор: Ямин М.А. , Шевкун П.А.
PDF версия статьи: (загрузить)


Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с появлением массивных миоклонических приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения. Частота среди всех форм эпилепсии составляет, по разным авторам, от 4 до 12%. По мнению P. Wolf [1], истинная частота значительно выше указанной большинством авторов, так как заболевание сравнительно редко диагностируется правильно.

История

В 1867 г. T.H. Herpin был первым, кто описал вероятный случай ЮМЭ у своего сына под названием maladie de secousse («болезнь с подергиваниями»). В дальнейшем T. Rabot, H.B. Lundborg опубликовали сходные случаи, выделив основные особенности заболевания - интермиттирующий характер миоклоний, преимущественная локализация в мышцах шеи и верхнего плечевого пояса. В 1957 г. D. Janz и W. Christian обосновали нозологическую самостоятельность ЮМЭ. В 1976 г. M. Lund ввел термин «ювенильная миоклоническая эпилепсия», который приняла Международная Лига по борьбе с эпилепсией.

Генетические данные

В настоящее время тип наследования при ЮМЭ не уточнен. Выделяют мутации генов, кодирующих ионные каналы и GABAA- рецепторы: мутация гена GABRA1 на локусе 5q34-35, кодирующего a1- субъединицу GABAA- рецептора [2], мутация гена CLCN2 на локусе 2q24-31, кодирующего хлорный канал CIC-2, и мутация гена CACNB4 на локусе 2q22-23, кодирующего кальциевый канал. Кроме того, выявлены мутации, не связанные с ионными каналами: мутация гена EFHC1 на локусе 6р12-р11 [3].

Клиническая картина

Дебют заболевания – в возрасте от 8 до 20 лет, пик манифестации в 79% случаев приходится на возраст 12-18 лет. Характерно наличие 3 вариантов пароксизмов [4]:

  • миоклонические подергивания у 100% пациентов;
  • генерализованные тонико-клонические приступы у 80%;
  • абсансы у 15-25%.

Миоклонии локализуются в проксимальных группах мышц верхних конечностей (в области плеч, разгибателей рук), обычно симметричные, билатеральные, имеют различную амплитуду. Частота - от единичных до множественных. У 30% пациентов приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически-астатические приступы). Наиболее часто миоклонии возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения, реже перед засыпанием. Генерализованные тонико-клонические приступы встречаются у 80-90% пациентов; они также чаще развиваются в утренние часы, приступу может предшествовать серия миоклоний (клонико-тонико-клонический). C.P.Panayiotopoulos et al. (1994) выделили 3 типа абсансов: с ранним дебютом, с поздним дебютом, асимптоматические. Абсансы с ранним дебютом возникают в возрасте до 10 лет и характеризуются наиболее выраженным нарушением сознания; при абсансах с поздним дебютом нарушение сознания менее глубокое. При асимптоматических абсансах генерализованные 3 Гц комплексы «спайк-волна» на ЭЭГ не сопровождаются клиническими проявлениями.

Изменения ЭЭГ при ЮМЭ

Основная активность фона сохранена. На ЭЭГ в межприступном периоде во время бодрствования регистрируется генерализованная быстрая полипик-волновая активность. Характерно возникновение данной активности в виде единичных, не регулярных, генерализованных разрядов многократно, в том числе при проведении провокационных проб. Полипик-волновая активность наблюдается в I и II стадии медленного сна, уменьшается в фазу быстрого сна. В глубоких стадиях медленного сна эпилептиформная активность практически не встречается.

При миоклоническом приступе регистрируется генерализованная вспышка множества спайков, продолжительностью от 0,5 до 2 секунд. Число спайков в разряде от 5 до 20, их частота от 12 до 16 Гц.

Приступный паттерн абсанса состоит из последовательности спайков (от одного до множества), которые предшествуют медленным волнам или на них накладываются.

Рис. 1. Межприступная ЭЭГ пациента с юношеской миоклонической эпилепсией – короткий полиспайк-волновый разряд

Рис. 2. ЭЭГ миоклонического приступа у пациента с юношеской миоклонической эпилепсией

Рис. 3. ЭЭГ типичного абсанса у пациента с юношеской миоклонической эпилепсией

Основные методы провокации эпилептиформной активности при ЮМЭ:

  • депривация сна;
  • внезапное насильственное пробуждение;
  • РФС;
  • «нейрофизиологическая активация».

Критерии диагноза ювенильной миоклонической эпилепсии (Panayiotopoulos C.P., 1994, в модификации)

Критерии включения:

  • Клинически достоверные миоклонии и генерализованные тонико-клонические приступы при пробуждении.
  • Отсутствие неврологической патологии и нарушений интеллекта.
  • Аномалии ЭЭГ в виде генерализованных коплексов «спайк-волна» или «полиспайк-волна». Допустимо наличие фокальных изменений или аномалий основной активности при строгом соответствии других клинических и ЭЭГ-критериев.
  • Отсутствие патологии при нейрорадиологических исследованиях.
  • Возраст дебюта 8-20 лет.

Критерии исключения:

  • Наличие миоклоний вследствие гипоксии мозга, структурных аномалий мозга или метаболических расстройств.
  • Наличие миоклоний, обусловленных другими эпилептическими синдромами (болезнь Унферрихта-Лундборга, фотосенситивные эпилепсии, миоклонии век с абсансами и т.д.)
  • Генерализованные приступы при отсутствии миоклонических подергиваний.
  • Аномалии ЭЭГ без четких пароксизмальных проявлений.

Терапия:

  • Депакин хроно
  • Кеппра 40-60 мг/кг/сутки на 2 приема;
  • Фризиум 0,5-1мг/кг/сутки на 2-3 приема.

Цель работы: Определение терапевтической дозы вальпроевой кислоты, необходимой для достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии у больных ЮМЭ.

Пациенты и методы

Были отобраны 20 больных с впервые установленным диагнозом ЮМЭ. Всем пациентом для стартовой терапии был выбран депакин хроно и депакин хроносфера. Титрование дозы проводилось до достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии. Нами фиксировались возраст дебюта, срок от дебюта заболевания до постановки диагноза, начальная доза в мг/кг/сутки и концентрация вальпроевой кислоты в крови в мкг/мл, основная доза в мг/кг/сутки и концентрация в мкг/мл (учитывалась концентрация до утреннего приема антиэпилептических препаратов). Наступление ремиссии определялось на основании отсутствия приступов (данные дневника), результатов 5-ти часового дневного видео ЭЭГ мониторинга на фоне депривации сна (отсутствие эпилептиформной активности в эпохе записи).

Характеристика обследуемой группы:

  • Средний возраст дебюта 14,5 лет
  • Срок до начала лечения после появления миоклоний 5,4 г.
  • Начальная доза 15 мг/кг/сутки
  • Начальная концентрация 59 мкг/мл
  • Целевая доза 24 мг/кг/сутки
  • Основная концентрация 80 мкг/мл

Результаты и обсуждение

У всех пациентов клинико-электроэнцефалографическая ремиссия была достигнута при концентрации вальпроевой кислоты в крови более 75 мкг/мл. При этом разброс доз составил от 16 до 32 мг/кг/сутки, а диапазон концентраций - от 75 до 98 мкг/мл. Полученные результаты находятся в пределах рекомендуемой дозы вальпроевой кислоты (50-100 мкг/мл).

Учитывая полученные данные можно отметить ряд фактов:

  1. Все пациенты в данном наблюдении достигли клинико-электроэнцефалографической ремиссии на фоне приема депакина хроно.
  2. Достижение клинико-электроэнцефалографической ремиссии наступало при достаточно высокой концентрации вальпроевой кислоты в крови (более 75 мкг/мл).
  3. При высоком разбросе пероральных доз (16-32 мг/кг/сутки) разброс концентраций в крови был незначительным (75-98 мкг/мл), что доказывает не линейную фармакодинамику вальпроевой кислоты и необходимость проведения терапевтического лекарственного мониторинга для более быстрого достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии у пациентов с данной формой эпилепсии.

Литература

  1. Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy. In: J. Roger et al. (eds). Epileptic Syndromes in Infancy, childhood and adolescence. Paris, 1992. P. 316–327.
  2. Cossette P., Liu L., Brisebois K. et al. Mutation of GABRA1 in an autosomal dominant form of juvenile myoclonic epilepsy // Nat Genet. 2002. Vol. 31. P. 184–189.
  3. Liu A.W., Delgado-Escueta A.V., Gee M.N. et al. Juvenile myoclonic epilepsy in chromosome 6p12-p11: locus heterogeneity and recombinations // Am J Med Genet. 1996. Vol. 63. P. 438–446.
  4. Asconape J., Penry J.K. Some clinical and EEG aspects of benign juvenile myoclonic epilepsy // Epilepsia. 1984. Vol. 25. P. 108–114.

 

 
Журнал "Качественная клиническая практика" | Журнал "Фармакокинетика и фармакодинамика" | Журнал "Клиническая фармация" | Центр фармакоэкономических исследований | Издательство ОКИ | Вакансии
© 2014 г. Все права на сайт и его содержимое принадлежат ООО «Издательство ОКИ»Юридическая поддержка и бухгалтерское обслуживание осуществляется компанией «Фиолент»

Яндекс.Метрика
Издательсво ОКИ