Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/php/base.php on line 444
Опыт применения экспресс-тестов диагностики когнитивной сферы в практике детского эпилептолога
ЗДЕСЬ ВЫ ЧИТАЕТЕ НОВОСТИ С ДРУГИХ САЙТОВ. У Вас есть новость, которую хотите разместить? Присылайте на clinvest@mail.ru





Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/include/top.php on line 80

Опыт применения экспресс-тестов диагностики когнитивной сферы в практике детского эпилептолога

Журнал: Клиническая эпилептология, 2011 г.
Раздел: Оригинальные статьи и обзоры
Автор: Готовцева Т.Г. , Бочева Н.А. , Проваторова М.А.
PDF версия статьи: (загрузить)


В детской эпилептологии требуется тщательная и тонкая динамическая оценка высших психических функций. Существенную помощь в диагностике могут оказать психологические тесты.

Тестирование - не дань моде. Конечно, оно и не является неотложной задачей при первичном обращении пациента с пароксизмальными расстройствами, когда все внимание врача сфокусировано на быстром и точном установлении клинического диагноза и подборе наиболее эффективной терапии для купирования приступов. Но в процессе наблюдения, которое, как известно, длится годами, документально оценивать когнитивные показатели (внимание, гнозис, праксис, скорость психомоторных реакций, мыслительные операции) не менее важно, чем показатели электроэнцефалограммы. Это - один из маркеров успешности лечения. Стабильность или улучшение когнитивного состояния служат доказательством правильности лечения. Отрицательная динамика этих параметров может быть сигналом к пересмотру всей лечебной программы, даже если приступы купированы и показатели ЭЭГ улучшаются [1].

Эпилептологу важно четко определить не только базовые, исходные данные но и вектор, т.е. тенденцию к положительным или отрицательным изменениям. Следует учитывать, что и у здоровых людей когнитивные возможности широко варьируют. Даже у одного и того же человека имеются значительные колебания показателей в зависимости от информационного поля, соматического состояния, степени утомления, эмоционального напряжения и многих других факторов. Риск развития когнитивного дефицита повышается при большинстве хронических соматических, неврологических и психических заболеваний [2]. К тому же у ребенка эти функции зависят от возрастного этапа развития, индивидуальных особенностей развития (асинхрония, задержка темпов), системы обучения [3].

Значительно влиять на динамику когнитивных функций при эпилепсии могут следующие факторы:

  • органические (структурные или метаболические) изменения, вызвавшие одновременно и интеллектуальный дефицит и приступы;
  • сам патологический процесс (межприступная эпилептическая активность);
  • травматическое, гипоксическое и сосудистое поражение мозга из-за повторяющихся приступов, особенно при серийном и статусном течении;
  • возраст начала заболевания (чем моложе ребенок, тем выше риск развития когнитивных нарушений);
  • неправильная педагогическая тактика (например, назначение в связи с болезнью чрезмерно щадящего надомного обучения или завышенные требования);
  • депрессивное расстройство, вызванное фрустрацией, личностной реакцией на болезнь;
  • астеническое расстройство;
  • возрастной кризис;
  • фармакотерапия.

Влияние противоэпилептических препаратов на мнестико-интеллектуальные функции является важной проблемой безопасности терапии [4, 5]. При длительном приеме барбитураты могут приводить к снижению концентрации внимания, снижению темпа психомоторных реакций, нарушению памяти, брадифрении. Имеются данные о подобных, хотя и менее выраженных нежелательных явлениях при приеме фенитоина (дифенина), карбамазепина, топираматов. В то же время многими исследованиями доказано и подтверждено нашим опытом, что прием депакина, даже многолетний, не оказывает негативного влияния на мнестико-интеллектуальные функции.

Полное стандартизованное исследование психических функций является компетенцией клинического психолога. Однако границы между работой врача и психолога несколько размыты. Ведущие неврологи и психиатры прошлого активно внедряли психологические методы исследования в клинику (Э. Крепелин, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, В.П. Сербский). На современном уровне знаний психодиагностика имеет междисциплинарный характер. «Бригадная модель», когда совместно работает клиницист, специалист по функциональной диагностике и психолог, является оптимальной. Но дефицит кадров, времени, а иногда и знаний не дает возможность использовать психодиагностику в полном объеме.

Обычно психологические параметры врач оценивает эмпирически по общему впечатлению, мнению родителей, успехам в обучении. Для выявления инициальных нарушений этого недостаточно. Специалист, сумевший овладеть широким спектром клинической и параклинической диагностики в эпилептологии, при позитивном отношении к методу, с успехом может дополнить диагностику психологическими тестами.

Мы применяем преимущественно графические тесты. Они наглядны, краткий протокол тестирования с образцами почерка и рисунка удобно хранить в амбулаторной карте или истории болезни, результаты повторных исследований легко сопоставимы. Экспресс-тесты могут дать объективную оценку динамики состояния когнитивной сферы, не требуя больших затрат рабочего времени. По нашему мнению, опытному врачу для экспресс-исследований требуется около 15 мин. Чтобы сэкономить время, мы привлекаем к процессу диагностики обученную медицинскую сестру. Часть проб ребенок может выполнить в холле в то время, пока врач беседует с родителями.

Желательно повторять исследование 1 раз в 6 мес., а в тех случаях, когда в клинической картине выявляются негативные тенденции - чаще. При сомнительных результатах скрининга желательно направление к клиническому психологу. На подробное обследование у психолога отводится как минимум 1, 5 часа.

Тестирование - не универсальный метод. Нельзя внушать пациентам магическую веру в нейропсихологические шкалы. Заключение по результатам тестов не должно звучать как унижающий достоинство приговор. Многие дети стремятся избегать любых «контрольных», и требуется предварительное разъяснение, чтобы тестирование не было воспринято именно таким образом. Чтобы повысить мотивацию и успокоить пациента, начинать и заканчивать (!) обследование следует с «зоны успеха» - доступных материалов, приятных для ребенка. Пациенту разъясняют, что это «почти игра», но просят работать в полную меру сил. Если задание не совсем понятно, ребенок имеет право попросить помощи или дать предположительный ответ.

Исследование проводится в спокойной обстановке, при отсутствии отвлекающих факторов. Следует убедиться в том, что на момент исследования у пациента нет измененного состояния сознания (например, после приступа), острых соматических заболеваний, нарушения сенсорных функций, физического и психологического дискомфорта, языкового барьера. Пациент и его родители должны быть информированы о порядке и цели исследования.

Родители (или законные представители) находятся в кабинете, но вне поля зрения ребенка и на расстоянии не менее двух метров. Им разъясняется, что поведение взрослых должно быть нейтральным, ни словами, ни жестами, ни эмоциональными реакциями они в исследовании не участвуют. В некоторых случаях с их согласия родители могут проходить те же тесты (рисунки, корректурные пробы), что может способствовать снижению напряженности, и психологическому сплочению членов семьи.

Возможно использование компьютерных тестов, особенно при затруднениях вербального контакта. Для фиксации времени выполнения заданий, с нашей точки зрения, лучше использовать песочные и гелиевые часы. Детям это нравится. При повторных исследованиях валидность тестов не снижается, если модифицировать задания, например, менять слова для запоминания, а при счетных операциях (при пробе Крепелина) – числа начала и конца отсчета.

При проведении тестов оцениваются следующие параметры:

  • процент выполнения задания,
  • скорость выполнения,
  • распределение внимания,
  • зоны успешности,
  • реакция на успех и неудачу,
  • обучаемость,
  • перенос на аналогичное задание,
  • отличительные черты при выполнении (чрезмерная аккуратность, склонность к детализации, повышенная активность или пассивность, биполярность эмоций, необоснованное упрямство, расторможенность и т.п.).

Нет необходимости применения специальных «эпилептологических» тестов. В таблице представлены тесты диагностики когнитивных функций, которые, по нашему мнению, наиболее достоверны и при этом требуют наименьших затрат времени [6-10].

Таблица. Методики оценки когнитивной сферы

Исследуемые когнитивные функции

Основные методики оценки

Дополнительные методики

Внимание

Серийный счет,

«зашумленное» изображение

Корректурные пробы,

методика Мюнстерберга

Память

«5 слов»,

«5 геометрических фигур»

Воспроизведение по памяти короткого стихотворения

Речь

Уровень речевой активности,

звукопроизношение,

повторение фразы

Называние предметов,

употребление предлогов, синонимов, антонимов

Пространственное восприятие, моторика

Пробы на координацию и латеральность,

копирование геометрических фигур,

проба Агаркова,

образец почерка,

простой рисунок,

кубики Коса,

таблицы Шульте

«Ладонь-ребро-кулак»,

рисование лестницы с закрытыми и открытыми глазами,

автопортрет,

«лабиринты»,

«мишень»,

разрезные фигуры,

доска Сегена, пазлы,

матрицы Равена

Вербальное мышление

4-й лишний,

аналогии

Сравнение,

обобщение,

установление причинно-следственных связей

Скорость психомоторных реакций

 

Скороговорки,

проба с линейкой

Таким образом, в системном подходе к диагностике, лечению и реабилитации детей, больных эпилепсией, экспресс-диагностика когнитивных функций с периодичностью один раз в 6 мес. - полезный и реально работающий метод, дающий дополнительные возможности, в том числе в мониторинге безопасности лечения. Не являясь инновационным в полном смысле этого слова, метод требует дальнейшего обсуждения, изучения и внедрения в практику работы детского эпилептолога. Наш опыт применения клинико-психологической диагностики когнитивных функций подтверждает, что предпочтение при подборе безопасной терапии следует отдать проверенным временем вальпроатам (депакин успешно применяется более 40 лет) как препаратам с благоприятным когнитивным профилем.

Литература

  1. Воронкова К. В., Пылаева О. А., Петрухин А. С., Мухин К.Ю. Эволюция эпилепсии: причины и следствия. Вестник эпилептологии. 2004; 2: 11.
  2. Гиллберга К., Хеллгрена Л. Психиатрия детского и подросткового возраста. М.2004 с 348-349
  3. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. Спб., 2002; 216-227.
  4. Трифонова О.Е., Белоусова Е.Д. Побочные действия топирамата. Клин эпилептология. 2009; 1.
  5. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. М., 2000; 50.
  6. Круглов В. Тесты для подготовки детей к школе. Ростов-на Дону: Феникс, 2008; 79-97.
  7. Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И. Ф. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. СПб., 2008; 194-214.
  8. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.,1998; 28-55.
  9. Шванцара Й. Диагностика психического развития. Прага, 1978; 233-261.
  10. Folstein M., Folstein S.E., Hugh P.R. Mini-Mental State Examination – MMSE. 1975.

 

Журнал "Качественная клиническая практика" | Журнал "Фармакокинетика и фармакодинамика" | Журнал "Клиническая фармация" | Центр фармакоэкономических исследований | Издательство ОКИ | Вакансии
© 2014 г. Все права на сайт и его содержимое принадлежат ООО «Издательство ОКИ»Юридическая поддержка и бухгалтерское обслуживание осуществляется компанией «Фиолент»

Яндекс.Метрика
Издательсво ОКИ