Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/php/base.php on line 444
Нарушения нервно-психических функций при роландической эпилепсии
ЗДЕСЬ ВЫ ЧИТАЕТЕ НОВОСТИ С ДРУГИХ САЙТОВ. У Вас есть новость, которую хотите разместить? Присылайте на clinvest@mail.ru





Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /storage/home/srv21337/ephileptology/www/include/top.php on line 80

Нарушения нервно-психических функций при роландической эпилепсии

Журнал: Клиническая эпилептология, 2011 г.
Раздел: Тема номера
Автор: Ермоленко Н.А. , Ермаков А.Ю. , Бучнева И.А. , Захарова Е.И. , Логунова А.И. , Пашкова Е.А.
PDF версия статьи: (загрузить)


Доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками или роландическая эпилепсия (РЭ) – это форма идиопатической фокальной эпилепсии, клиническими проявлениями которой являются простые парциальные, гемифациальные моторные приступы, часто ассоциированные с соматосенсорными симптомами, которые имеют тенденцию переходить в генерализованные тонико-клонические приступы. У большинства пациентов с РЭ приступы возникают во сне [1].

РЭ является одной из наиболее частых форм эпилепсии детского возраста. По данным C.P. Panayiotopoulos она составляет около 15% среди детей с эпилепсией в возрасте до 15-16 лет (исключен неонатальный период) [2]. Дебют роландической эпилепсии варьирует в возрастном интервале от 3 до 14 лет, с пиком манифестации от 5 до 8 лет. Исследования большого числа пациентов показали преобладание количества больных мальчиков над девочками (1,5:1) [2].

P. Loiseau и соавт. (1961) впервые четко связали феномен центротемпоральных спайков с определенной формой детской эпилепсии. Особое значение для признания синдромологической идентичности этой формы эпилепсии имела публикация С. Lombroso (1967), подчеркнувшего гомогенность симптоматики припадков, четкое соответствие локализации в ЭЭГ клиническим проявлениям и распространению приступа, характерную возрастную эволюцию и особенности клинической симптоматики у пациентов.

В 1989 г. был выдвинут один из критериев РЭ - отсутствие интеллектуального или нейропсихологического дефицита Обнаружение того факта, что дети с РЭ часто имеют когнитивный дефицит и проблемы поведения, растянулось на 30 – 40 лет, вопреки очевидным изменениям в когнитивной сфере у пациентов, упомянутым при первых описаниях синдрома [3]. Длительное время преобладала точка зрения, что причинно-следственной связи между нарушениями речи, которые обнаруживались у пациентов, и эпилептической дисфункцией не существует.  По мнению  De Negri (1983) расстройства речи возникают вследствие селективного поражения нейронных систем речи с параллельным развитием эпилепсии.

Причиной длительного «заблуждения» было первое лонгитудинальное исследование детей с РЭ [4] , которое показало, что в среднем с возрастом пациенты имели более высокие профессиональные квалификационные навыки, чем в контрольной группе. Однако, по мнению J. Aicardi, больные, вошедшие в это исследование, были из дорогой частной клиники с соответствующей социальной селекцией [5]. Дальнейшее изучение нервно-психических функций при РЭ инициировала теория H. Doose о «врожденном нарушении созревания головного мозга» (HIBM) у детей с фокальными острыми волнами на ЭЭГ, у которых манифестация может носить характер как эпилептических приступов, так и интеллектуальных расстройств или их сочетания.

Последующие исследования затрагивали широкий спектр вопросов, касающихся выявления глобального или специфического когнитивного дефицита, проблем поведения, специфических паттернов языковой латерализации, связи между сторонностью эпилептического фокуса и характера когнитивных дисфункций [6, 7]. Однако очень мало было работ, в которых использовалась лонгитудинальная методология для выявления влияния или напротив исключения влияния эпилептиформных разрядов на когнитивные функции. Только в 2000 г. T.W. Deonna и соавт. опубликовали результаты длительного проспективного исследования, в котором была определена «приобретенная пролонгированная обратимая дисфункция» связанная с эпилептиформной активностью на ЭЭГ детей с РЭ [8]. Более чем у 25% пациентов были обнаружены трудности обучения, проблемы семейных взаимоотношений, связанные с импульсивностью, дефицитом внимания, аудиторные и (или) зрительные, вербальные или зрительно-пространственные нарушения, возникшие в интервале двух и более месяцев от начала заболевания и продолжавшихся от 9 до 36 месяцев. Причиной этих расстройств являлись персистирующие после прекращения припадков, иногда весьма долго, центротемпоральные спайки, что, по мнению T.W Deonna. и соавт., (1993) создает серьезную проблему в решении вопроса о продолжительности противоэпилептического лечения.

В настоящее время РЭ является моделью для изучения когнитивной манифестации фокальных эпилептических разрядов развивающегося мозга [9]. Доказано, что помимо эпилептических припадков РЭ сопровождается спектром нейропсихологических расстройств [10, 11], из которых наиболее яркими являются нарушения речи и языка как следствие глоссо-, оро-, фаринголарингеальной диспраксии, дизартрии, дезартикуляции, речевой диспраксии, аграмматизма, сенсорной и моторной афазии, алексии, аграфии, возникая в одних случаях до появления припадков, в других – совпадая с их возникновением и в третьих - появляясь в отдаленном катамнезе, когда диагноз эпилепсии снят из-за прекращения припадков. В работе S. Lundberg и O. Eeg-Olofsson (2003) было показано сохранение нейропсихологических расстройств у пациентов во взрослом состоянии, что свидетельствует о последствии влияния фокальной эпилептиформной активности на развитие мозга во время критического периода синаптогенеза и позволяет рассматривать РЭ как минимальное проявление эпилептической энцефалопатии [12].

Пациенты и методы

Учитывая изложенное, было проведено проспективное исследование в течение 5 лет пациентов с РЭ (n=44) в возрасте от 5 до 11 лет (средний возраст 7,3 ±1,6 г.), целью которого было определение особенностей нейропсихологического дефицита и установление связи с длительностью и локализацией региональных эпилептиформных изменений, определение наиболее эффективных схем антиэпилептической терапии (АЭТ).

Критериями исключения были: структурные изменения головного мозга, выявленные при нейровизуализации и случаи атипичной эволюции с исходом в эпилептическую энцефалопатию как спонтанную, так и фармакоиндуцированную.

Исследование включало изучение неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование до назначения АЭТ и после в динамике с помощью методик А.Р. Лурия, проб Тулуз-Пьерона, Векслера с определением когнитивного дефицита, выраженного в баллах. Видео-ЭЭГ мониторинг использовался для продолжительной непрерывной регистрации ЭЭГ и поведения пациента. Исследование выполнялось на компьютерном комплексе электороэнцефалограф-анализатор «Энцефалан 9» (Медиком МТД, г. Таганрог) с использованием 19 каналов по международной системе «10-20» с применением дополнительного полиграфического канала ЭКГ. Продолжительность непрерывной записи колебалась от 4 до 8 часов. При регистрации эпилептиформной активности во сне подсчитывался индекс спайк-волновой насыщенности (ИСВ/SWI) [1]. Нейрорадиологическое обследование проводилось на магнитно-резонансных томографах: Siemens – 1,5 Тл на базе Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем (г. Воронеж); Philips – 1,5 Тл – на базе центра МРТ-диагностики МРТ-Эксперт (г. Воронеж).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакета программ «STATGRAPHICS Plus for Windows».

Результаты

Все дети, находившиеся под наблюдением по достижении школьного возраста, обучались в общеобразовательной школе. Однако при нейропсихологическом тестировании на момент обращения до назначения АЭТ (средний возраст 7,3 ±1,6 г.) когнитивные функции были сохранными лишь у 5 (11%) пациентов, у большинства детей были выявлены различные дисфункции (табл. 1).

Таблица 1. Нарушения когнитивных функций у пациентов с РЭ (n=44) до назначения АЭТ

Нарушение когнитивных функций

Число пациентов

%

Снижение слухоречевой памяти

29

67%

Снижение вербального интеллекта

30

68%

Нарушение произвольной регуляции

21

46%

Нарушения оптико-моторной координации

18

42%

Вербальная диспраксия

11

24%

Дизлексия

21

46%

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

12

28%

Таким образом, у большинства пациентов отмечалось снижение вербального интеллекта при сохранном невербальном интеллекте, снижение слухоречевой памяти, оптико-моторной координации и нарушение произвольной регуляции. Более чем в половине всех случаев были обнаружены речевые расстройства в виде дизлексии и вербальной диспраксии. У 1/3 пациентов выявлены нарушения поведения, связанные с импульсивностью, дефицитом внимания и гиперактивностью. У всех школьников когнитивная дисфункция не была грубой и существенно не влияла на усваивание школьной программы. Аналогичные данные были представлены C. Croona и соавт. (1999), которые отметили, что в школе учителя пациентов с РЭ не обнаруживали существенной разницы в успеваемости и усваивании школьных навыков больными детьми по сравнению со здоровыми.

Не было обнаружено достоверной связи между сторонностью региональных изменений на ЭЭГ и характером когнитивных нарушений. В исследованиях Debialis S. и соавт. (2004) также не получено достоверной связи между региональными изменениями на ЭЭГ и характером когнитивной дисфункции [13]. Детский мозг не обладает жесткой привязанностью функций к структуре, что определяет его особую пластичность и объясняется атипичной церебральной организацией вследствие двустороннего представительства речевой функции приблизительно до 8-летнего возраста [6]. Вместе с тем были выявлены достоверные возрастные различия латерализации очаговых изменений на ЭЭГ (p<0,02). Правосторонняя локализация центротемпоральных спайков на ЭЭГ преобладала у детей в возрасте 6,29 ±0,9 лет; левосторонняя  локализация - у детей в возрасте 8,4 ±1,4 лет. Латерализация фокальной эпилептиформной активности была установлена другими авторами [14, 15]. В специальном исследовании А. Kozik (2005) показано, что эпилептиформные затылочные и задневисочные фокусы достоверно преобладают в правом полушарии у детей младшего возраста, в то время как прероландические эпилептиформные разряды достоверно связаны с левым полушарием и возрастом старше 8 лет [16]. Эпилептогенность обусловлена незрелостью коры, а указанная возрастная динамика - последовательностью созревания сначала правого полушария и задних отделов мозга, а затем левого и прероландических отделов.

Анализ проведенного лечения у больных с РЭ показал, что в течение первого года лечения ремиссия была достигнута менее чем у половины (n=20) больных. Клинико-электроэнцефалографическая ремиссия отмечалась в 4 раза реже, чем клиническая – 4 (9%) случая против 16 (36%).

В 43% случаев клиническая ремиссия была достигнута на фоне первичной монотерапии вальпроатами (депакин хроно) в суточной дозе 20 – 30 мг/кг, у 55% пациентов достижение ремиссии отмечалось на дуотерапии комбинацией вальпроатов (20 – 30 мг/кг) с этосуксимидом (10 - 20 мг/кг) или леветирацетамом (20 – 30 мг/кг). У 2% пациентов для достижения ремиссии пришлось прибегнуть к назначению трех препаратов (вальпроата, этосуксимида и леветирацетама).

Отдаленные результаты лечения пациентов с роландической эпилепсией показали, что ремиссия на фоне АЭТ в течение 3 лет была достигнута у подавляющего большинства больных  (n=41; 93%). Клиническая ремиссия отсутствовала лишь у 7% (n=3) пациентов, из них у 2 детей отмечалась некомплаентность и у 1 пациента - отсутствие эффекта на фоне приема окскарбазепина. Однако на ЭЭГ более чем у половины больных  (n=27; 61%) регистрировались фокальные разряды – центротемпоральные спайки с низким индексом с усилением во сне, что явилось показанием к продолжению АЭТ, несмотря на длительную клиническую ремиссию.

Средний возраст достижения клинико-электроэнцефалографической ремиссии составил 7,4±1,07 лет. Однако достоверное улучшение когнитивных функций отмечалось в среднем к 11-12 годам.

Сравнительная оценка когнитивных функций в динамике до назначения АЭТ и спустя 3 – 5 лет представлена в таблице 2. Достоверные улучшения были отмечены со стороны вербального интеллекта, оптико-моторной координации и концентрации внимания, однако показатели оставались ниже нормы в течение всего периода наблюдения за пациентами. Достоверного увеличения объема слухоречевой памяти на фоне проводимого лечения выявлено не было.

Таблица 2. Сравнительная оценка когнитивных функций у детей с РЭ (n=44) до назначения АЭТ и спустя 3 – 5 лет 

Когнитивные функции

До лечения

(баллы)

После лечения

(баллы)

Достоверность

Внимание

1,87±0,69

0,63±0,9

* p<0,02

Память

1,63±0,88

1,14±0,8

p<0,3

Вербальный интеллект

1,13±0,5

0,51±0,72

* p<0,02

Оптикомоторная координация

0, 62±0,4

0,1±0,32

* p<0,008

* – достоверные отличия между группами.

Заключение

Наше исследование показало нарушения в когнитивной сфере у большинства пациентов с РЭ до назначения АЭТ, главным образом связанные с слухоречевой памятью, вербальными функциями, оптико-моторной координацией и нарушением поведения. Указанные нарушения по достижении клинико-электроэнцефалографической ремиссии значительно уменьшались, но сохранялись на протяжении всего периода наблюдения за пациентами. Таким образом, последствиями фокальной эпилептиформной активности центро-темпоральных спайков на ЭЭГ при роландической эпилепсии являются временные когнитивные/поведенческие проблемы, следовательно, РЭ не является «доброкачественной» как предполагалось ранее.

В лечении этой категории пациентов необходимо добиваться не только клинической, но и электроэнцефалографической ремиссии, что требует длительного (не менее 36 месяцев) приема АЭП не только в монотерапии, но и в комбинации двух или трех препаратов. Препаратами выбора являются вальпроаты в монотерапии или в комбинации с этосуксимидом и леветирацетамом.

Литература

  1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsia. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989; 30:389–399.
  2. Panayiotopoulos C.P. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Oxford shire: Bladon Medical Publishing, 2002; 278.
  3. Beaussart M. Benign epilepsy of children with Rolandic (centro-temporal) paroxysmal foci. A clinical entity. Study of 221 cases. Epilepsia. 1972; 13:795–911.
  4. Loiseau P., Duché B., Cordova S. et al. Prognosis of benign partial epilepsy with centrotemporal spikes : a follow-up study of 168 patients. Epilepsia. 1988; 29:229–235.
  5. Aicardi J. Epileptic encephalopathies of early childhood. Curr Opin Neurol Neurosurg. 1992; 344–348.
  6. Piccirilli M., D'Alessandro P., Sciarma T. et al. Attention problems in epilepsy: possible significance of the epileptogenic focus. Epilepsia. 1994; 35:1091–1096.
  7. Croona C., Kihlgren M., Lundberg S. et al. Neuropsychological Findings in children with benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Dev Med Child Neurol. 1999; 41:813–818.
  8. Deonna T. Benign partial epilepsy of childhood: a longitudinal neuropsychological and EEG study of cognitive function. Dev Med Child Neurol. 2000; 42:9:595–603.
  9. Baglietto M.G., Battaglia F.M., Nobili L. et al. Neuropsychological disorders related to interictal epileptic discharges during sleep in benign epilepsy of childhood with centrotemporal or rolandic spikes. Dev Med Chlld Neurol. 2001; 43:6:407–412.
  10. Laud M.C. et al. Comparison of cerebral blood flow imaging, neuropsychological testing and long-term EEG findings. Benign Localized and generalized epilepsies of early childhood. Amsterdam: Elsevier Science, 1992; 95–98.
  11. Staden U., Isaacs E., Boyd S.G. et al. Language dysfunction in children with rolandic epilepsy. Neuropediatrics. 1998; 29:242–248.
  12. Lundberg S., Eeg-Olofsson O. Rolandic epilepsy: a challenge in terminology and classification. Eur J Ped Neurol. 2003; 7:239–241.
  13. Debiais S., Tuller L., Barthez M.A. et al. Epilepsy and Language Development: The Continuous Spike-Waves during Slow Sleep Syndrome. Epilepsia. 2007; 48:1104–1110.
  14. Casas-Fernandez C., Belmonte-Avilés F., Fernández-Fernández M.V. et al. Transient cognitive disorder from subclinical paroxysmal EEG activity. Rev Neurol. 2002; 35: Suppl.1:21–29.
  15. Piccirilli M., D'Alessandro P., Tiacci C., Ferroni A. Language lateralization in children with benign partial epilepsy. Epilepsia. 1988; 29:19–25.
  16. Kozik A. Localization and lateralization of epileptic foci in children. An analysis of spike mapping. Epileptologia. 2005; 13: Suppl.1:108.

 

Журнал "Качественная клиническая практика" | Журнал "Фармакокинетика и фармакодинамика" | Журнал "Клиническая фармация" | Центр фармакоэкономических исследований | Издательство ОКИ | Вакансии
© 2014 г. Все права на сайт и его содержимое принадлежат ООО «Издательство ОКИ»Юридическая поддержка и бухгалтерское обслуживание осуществляется компанией «Фиолент»

Яндекс.Метрика
Издательсво ОКИ